Как лечить разрыв собственной связки надколенника

Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно.

Некоторые ученые считают, что здоровая связка не может разорваться, а если разрыв и происходит, то ему обязательно предшествует заболевание связки — тендинит (как симптомный, так и бессимптомный). Однако такая точка зрения поддерживается не всеми учеными. Можно сказать, что разрыв связки происходит на фоне больного сухожилия, но реже может произойти разрыв и здорового сухожилия.

Как мы уже упомянули, самое частое заболевание связки, которое предшествует травме — это тендинит. Существует две основных формы тендинита. У молодых это колено прыгуна (которое иногда называют болезнью Blazina или болезнью Sinding-Larson-Johansson-Smillie), а у пожилых — дегенеративная тенопатия. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы.

Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.).

Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.

Причины разрыва связки надколенника

Наиболее часто разрыв связки надколенника происходит при прямом механизме травмы.

Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают результатом непрямого насилия — движения, превышающего функциональные возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растяжения уже были рассмотрены, остановимся на разрывах.

Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в коленном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей.

При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция — появляются неустойчивость, подвихивание, что обозначают термином «нестабильность сустава».

Классификация

Разрывы связки надколенника могут быть частичными и полными.

На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований функциональной системы коленного сустава Г. П. Котельников выделил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

• У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко к норме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценивают в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обнаружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изучение показателей функционального и биомеханического обследования (электромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме.
• У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качественные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер достигает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу I — II стадии. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие патологии в суставе.
• П р и декомпенсированной форме нестабильности в с е показатели клинического и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую подвижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому надобность в дополнительных приспособлениях для определения нестабильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II-III степени.

Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.

Код по МКБ-10

S83.6. Растяжение и разрыв других и неуточнённых элементов коленного сустава.

1. M22 Поражения надколенника.
2. Исключено: вывих надколенника (S83.0).
3. M22.0 Привычный вывих надколенника.
4. M22.1 Привычный подвывих надколенника.
5. M22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью.
6. M22.3 Другие нарушения соединений надколенника.
7. M22.4 Хондромаляция надколенника.
8. M22.8 Другие поражения надколенника.
9. M22.9 Поражение надколенника неуточненное.
10. M76.5 Тендинит области надколенника.
11. M92.4 Юношеский остеохондроз надколенника.
12. S82.0 Перелом надколенника.
13. S83.6 Растяжение связки надколенника.

Симптоматика

Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет и моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Типичный анамнестический признак – быстрое и сильное эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене (приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице).

Больные жалуются на внезапную боль и ощущение треска или разрыва в колене, после чего продолжать движение становится невозможным. Сохранение стоячего положения часто затруднено и требует помощи.

При разрыве надколенника сразу же отмечается хлопок, после которого проявляется сильная боль и отечность тканей. Кроме этого могут возникать и другие симптомы:

• визуально отмечается вдавленность нижней части надколенника;
• на поверхности возникают сильные кровоподтеки;
• при пальпации поврежденной зоны отмечается сильная гиперчувствительность;
• судороги в мышцах;
• смещение надколенника вверх, к бедренной кости;
• невозможность разгибать ногу;
• при ходьбе может отмечаться смещение голени в сторону или вперед;
• сустав может находиться в нестабильном положении.

При осмотре врач-травматолог обычно обнаруживает выпот в коленном суставе или гемартроз, который в дословном переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз бывает и при других травмах, например при свежих разрывах менисков и других травмах. При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Разгибание в коленном суставе нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере самостоятельное разгибание, но оно, как и сопротивление сгибанию, сильно ослаблено.

При гемартрозе выявляется отек. Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

В ряде случаев удается прощупать западение в том месте, где должна быть связка надколенника. Если больной обратился после травмы не сразу, то организующаяся гематома или фиброз могут скрыть этот дефект.

Тем не менее, у поздно обратившихся больных будут присутствовать остальные признаки разрыва связки (характерная история травмы, нарушение разгибания, хромота). Через несколько недель после разрыва нередко появляется атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Диагностические меры

При осмотре обычно обнаруживают выпот в коленном суставе или гемартроз. При полном разрыве, включая поддерживающие связки, надколенник смещается проксимально за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой после пассивного разгибания.

При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере активное разгибание, но сопротивление сгибанию нарушено. В ряде случаев удается пропальпировать дефект.

Если больной обратился не сразу, организующаяся гематома или фиброз могут скрыть дефект. Тем не менее, у этих больных будут, как правило, характерные анамнестические данные, нередко, атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушение разгибания и анталгическая походка.

При рентгенографии необходимо выполнить обзорные снимки в задней прямой и боковой проекциях. Боковой снимок может выявить высокое стояние надколенника, когда надколенник целиком расположен выше (проксимальнее) линии Блумензаата. Индекс Инсолла-Сальвати (отношение длины связки надколенника к длине надколенника) будет больше 1,2, и это один из признаков высокого стояния надколенника.

У верхушки надколенника можно обнаружить оторвавшийся костный фрагмент. Снимки в надколенниковой проекции и при согнутом колене могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию (переломы надколенника, рассекающий остеохондроз). Параллельные снимки другого колена также могут быть полезны для оценки высоты стояния надколенника.

УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов.

Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, – высокая зависимость результата от мастерства исследователя и интерпретатора.

МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.

Видео — Тендинит связки надколенника

Методы лечения

Большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и не спортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.

Недавние исследования показали, что раннее сшивание разорванной связки (в течение 2—4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4—6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.

Хирургическая операция

Лечение зависит от степени повреждения связки надколенника. Если отмечается частичный разрыв, то можно обойтись консервативной терапией. Во время нее важно соблюдать некоторые важные рекомендации:

• колено обязательно нужно обездвижить и хорошо зафиксировать;
• для прочной фиксации может применять эластичный бинт для перевязок или специальные ортопедические изделия;
• конечность обездвиживается на срок от 3 до 6 недель;
• для передвижения рекомендуется использовать костыли, но при этом нельзя упираться на поврежденную ногу.

Операция обычно назначается при полном разрыве связки надколенника. Ее назначают после проведения соответствующей диагностики, которая поможет установить вид травмы, ее особенности и сложность.

Операции при разрыве связки надколенника имеют некоторые важные особенности:

• выполнять оперативное вмешательство требуется под общим или спинномозговым наркозом;
• в коленной чашечке врач делает отверстия, через которые врач проводит накладывание швов;
• в результате этого связку пришивают к верхнему отделу надколенника и возвращают ее на свое место;
• после того как операция на надколеннике при разрыве связки будет закончена, колено фиксируется при помощи специальных средств.

Стоит помнить, что разрыв связки надколенника считается опасным повреждением, поэтому даже при малейшем подозрении данного повреждения стоит сразу же обратиться к врачу. Не нужно затягивать с лечением, иначе могут развиться серьезные осложнения вплоть до инвалидности.

Обнажение связки.

Связку обнажают передним продольным разрезом от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости.

Поиск и расчищение концов связки.

Находят и расчищают концы разорванной связки и поддерживающие связки.

Сшивание связки.

Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися лигатурами.

Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно лигатуру от связки протягивают через 2-3 щели, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Для этого лигатуру проводят через отверстие позади бугристости большеберцовой кости и через связку четырехглавой мышцы бедра.

Затягивание лигатуры (но не завязывание) и проведение рентгеновского снимка коленного сустава в боковой проекции.

Снимок нужен для того, чтобы оценить высоту стояния надколенника. В качестве образца используют снимок здорового колена.

Завязывание первой лигатуры у основания надколенника.

Если высота стояния надколенника восстановлена, производят завязывание данной лигатуры.

1. Завязывание укрепляющей лигатуры.
2. Защита кожного разреза.

Кожный разрез можно защитить через край нерассасывающимся материалом меньшей толщины или так, как посчитает нужным хирург.

Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Доказано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев.

В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем постепенной тяги за надколенник (например, аппаратом внешней фиксации типа Илизарова или его аналогами), разделение спаек вокруг связки в ходе операции и применение пластики с использованием трансплантатов.

Видео — Колено прыгуна. Воспаление связок надколенника

Послеоперационный период

Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию (обездвиживание) ноги в разогнутом положении в течение 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах.

По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация.

Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3—4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе.

Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю стопу, не опираясь на костыли. Для обеспечения такого послеоперационного режима необходим ортез, который позволяет осуществлять движения в заданной амплитеду за счет регулируемых шарниров.

Лекарства

Медикаменты используются для подавления воспаления в надколеннике, устранения болевого синдрома. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные средства. Хорошо зарекомендовали себя препараты «Ибупрофен», «Индометацин», «Диклофенак». Они выпускаются в разных формах для внутреннего, местного применения или уколов.

Если спустя 2 недели после начала приема указанных медикаментов больному не стало лучше, то назначают кортикостероиды. Они обладают более сильным действием. Если заболевание сопровождается инфекционным поражением, то применяют антибиотики.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических процедур применяют:

• Ионофорез.
• УВЧ.
• Магнитное лечение.
• Электрофорез.
• Аппликации с парафином.

При проведении прогревающих сеансов следует помнить, что они запрещены людям, страдающим ревматизмом.

Тейпирование и ортез

 Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что эти осложнения явлются непосредственным следствием травмы, а не дефектами лечения.

Для того, чтобы минимизировать выраженность этих осложнений, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью лечебной физкультуры, делающей упор на восстановление амплитуды движений и их силы.

Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки ихондромаляция надколенника. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85—90%).

Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов во время операции.

Прогноз

В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция.

Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму.

После ранней операции хоть и возможна некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), в целом у 66—100% больных были хорошие или превосходные результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок.

Источники:

• https://NogiNashi.ru/sustavy-i-kosti/simptomy-i-terapiya-povrezhdeniya-svyazki-nadkolennika.html
• http://orthop.ru/razryvy-svyazki-nadkolennika/
• https://ilive.com.ua/health/razryv-svyazki-nadkolennika-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_110261i15958.html
• https://sustav.pro/%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D1%8B%D0%B2-%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%BA%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0/