Как вылечить остеомиелит позвоночника

Остеомиелит позвоночника – тяжелое заболевание, которое раннее считалось неизлечимым. В этой статье мы собрали несколько подробных материалов по этой болезни. Все разложено по полочкам, после прочтения не остается никаких вопросов по теме.

Подобрали несколько отличных видео, от научной лекции до примера выздоровления женщины, взятого из жизни. Надеемся, наша статья будет Вам полезна.

Остеомиелит позвоночника составляет 1,5–2,2 % от всех остеомиелитов. Локализованный в позвоночнике остеомиелит наиболее трудно диагностируется и тяжело протекает. Возбудителем гематогенного остеомиелита позвоночника в большинстве случаев является золотистый стафилококк.

• Граммположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus) являются основной причиной более 50 % остеомиелита позвоночника;
• Инфекции с граммотрицательными микроорганизмами (Escherichia coli, Pseudomonos, Proteus) появляются после мочеполовой инфекции или медикаментозных процедур. После внутривенных вливаний пациенты подвержены Pseudomonos;
• Анаэробные инфекции встречаются у пациентов с диабетом или после проникающих ранений;
• Низковирулентные микробные организмы (некоагулированные стафилококки и Streptococсus viridans) могут быть причиной вялотекущей инфекции.

Важно!

Эти инфекции трудно диагностируются до тех пор, пока гемокультура не будет выдержана 10 дней; игнорировать наличие этих микроорганизмов в клинике нельзя.

По данным L.M. Kutas et al. (1995), в литературе описано 10 случаев остеомиелита позвоночника, вызванного пневмококком. В последние годы отмечается увеличение числа больных с остеомиелитом позвоночника, вызванным грибковой инфекцией.

Подчеркивается важность ранней дифференциальной диагностики, так как принципы лечения при этом другие, что может влиять на конечный исход.

Встречаются случаи возникновения остеомиелита позвоночника после заболевания:

• сальмонеллезом;
• бруцеллезом.

Нередко остеомиелит позвоночника развивается при наличии ожоговой раны, которая является источником бактериальной интоксикации и бактериемии. Описано возникновение остеомиелита позвоночника после:

• септических абортов;
• урологических операций;
• после аортографии;
• операций на прямой кишке;
• при инфекциях в полости рта.

Источниками инфекции в позвоночник являются:

• тромбофлебит нижних конечностей;
• хронические язвы голени;
• воспаление легких;
• хронический тонзиллит;
• кариес зубов;
• мастит;
• панкреатит;
• простатит;
• урологические заболевания.

Среди других причин развития остеомиелита позвоночника описывают:

• длительное нахождение катетера в вене;
• вакцинация;
• мануальная терапия;
• наркомания.

Особый интерес представляют случаи остеомиелита позвоночника после колотых и огнестрельных ранений живота. Пристальное внимание в литературе обращается на возникновение остеомиелита позвоночника после оперативных вмешательств и лечебно-диагностических манипуляций на позвоночнике, так называемого ятрогенного остеомиелита.

Статистика!

По литературным данным, после операции на позвоночнике (в зависимости от тяжести заболевания и специфики хирургического вмешательства) инфекционные осложнения встречаются в 1–15 % случаев.

Заболевание межпозвонкового диска известно давно и описывается под различными названиями:

• спондилит;
• остеохондрит;
• локальный спондилит;
• дисцит;
• спондилодисцит;
• межпозвонковый дисцит;
• острый спондилез;
• асептический костный некроз.

Роль травмы как причины остеомиелита интерпретируется авторами различно. Травмы могут ускорить пробуждение инфекции немых очагов. Если травма открытая, то она представляет входные ворота для патогенных возбудителей.

Остеомиелит позвоночника более характерен для мужчин и людей пожилого возраста. Инфекция может поражать и людей молодого возраста при внутривенном использовании медикаментов, а также ВИЧ-инфицированных, после трансплантации органов или химиотерапии.

Обратите внимание!

Путь заражения остеомиелитом позвоночника чаще всего гематогенный. Возбудитель проникает в позвонок по сосудистым сообщениям, существующим между венозными сплетениями малого таза и позвоночника.

Для понимания патогенеза остеомиелита позвоночника особо важно знание анатомии. Тела позвонков разделяются замыкательными пластинами и дисками. Диск раньше теряет кровоснабжение и с этого времени получает питание путем диффузии через замыкательные пластины смежных позвонков.

Артериальное кровоснабжение каждого тела позвонка происходит через пару ветвей спинальных артерий, которые входят в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и анастомозируют с сосудами выше- и нижележащих сегментов. Эти сплетения расположены на задней поверхности тел позвонков, где три или четыре питающих сосуда вступают в тело позвонка.

Важно!

Дренажные системы позвоночника состоят из вен и соединяются с сегментарными венами тела позвонка таким образом, что формируются венозные сплетения. Очаг инфекции с ишемическим костным мозгом располагается в вентральном отделе тела позвонка, закрытым передней продольной связкой, где микроорганизмы находятся в конечных отделах сосудистой аркады смежных субхондральных пластинок. Эта область богато снабжена питающими артериолами.

Значительное разрушение костных трабекул происходит до границы замыкательных пластинок. Затем процесс распространяется через периферию диска на тело соседнего позвонка. Различают две главные теории гематогенной диссеминации остеомиелита позвоночника – венозная и артериальная. Оба механизма очень важны для определения центра инфекции в позвоночном столбе.

Среди спинальных инфекций выделяют:

• острые;
• подострые;
• хронические, зависящие от продолжительности и симптомов.

Внимание!

Острый остеомиелит позвоночника превалирует над хронической формой. На долю последней приходится от 10 до 45 % случаев. Острые симптомы сохраняются до трех недель, подострые – от трех недель до трех месяцев, хроническая инфекция – более трех месяцев.

Она может быть вызвана вялотекущими или недолеченными инфекциями (вызванными резистентной микрофлорой или присутствием инородного тела в месте воспаления).

Наиболее полной и удобной для клинической практики является классификация В.Я. Фищенко, где по клиническому течению различают:

• острую;
• хроническую рецидивирующую;
• первично-хроническую формы остеомиелита позвоночника.

Кроме того, проводится разделение по локализации процесса, отражены формы морфологических проявлений:

• очаговая;
• диффузно-очаговая;
• разлитая.

Cтадии патологического процесса, гнойные и неврологические осложнения. От начальных проявлений жалоб до установления правильного диагноза проходит от 1–3 месяцев до 1,5–2 лет.

Наиболее подробно в литературе описаны клинические проявления гематогенного остеомиелита позвоночника. Заболевание начинается обычно остро, с высокой температуры у 50 % больных, иногда температура может быть субфебрильной. На первый план в 90 % случаев выступает болевой синдром в пораженном отделе позвоночника.

Иногда симптомы остеомиелита позвоночника развиваются медленно и незаметно, боли имеют разлитой характер. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В грудном отделе позвоночника боли напоминают плеврит или пневмонию. Боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника имитируют:

• острый живот;
• динамическую непроходимость;
• гнойный процесс;
• паранефрит;
• парапроктит;
• остеохондроз.

Пальпация и перкуссия по линии остистых отростков позвонков в паравертебральной области вызывает резкую болезненность на уровне поражения. Больные ошибочно лечатся у других специалистов с различными диагнозами:

• остеохондроз;
• пневмония;
• плеврит;
• урологическая и гинекологическая патологии;
• брюшной тиф;
• менингит;
• системная красная волчанка;
• холецистопанкреатит.

Однако при клинической настороженности и внимательном изучении анамнеза и жалоб пациента можно отметить, что в большинстве случаев болевой синдром возник остро, сопровождался повышением температуры тела до 39–40 °С, потливостью в ночное время. О частоте поражения различных отделов позвоночника данные литературы противоречивы.

Внимание!

По локализации воспалительного процесса в позвоночнике на долю поясничного отдела приходится до 50 % случаев, грудного – 35 %, шейного – 15 %. Остеомиелит позвоночника может появляться в любом возрасте, поражая преимущественно мужчин (80 %). Около 80 % случаев остеомиелита позвоночника отмечается в возрасте 50–70 лет.

Пациенты с сахарным диабетом имеют наибольшую тенденцию к осложнениям и смертности, это чаще мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Таким образом, спинальные инфекции должны входить в круг дифференциальной диагностики при острых позвоночных болях у лиц старше 50 лет, а также у больных:

• диабетом;
• ревматоидным артритом;
• у иммуно-скомпрометированных (в связи с медицинским вмешательством или медикаментозной иммунодесупрессией);
• у лиц, использующих медикаменты внутривенно.

Среди осложнений остеомиелита позвоночника различные авторы выделяют развитие:

• медиастинитов;
• гнойных плевритов;
• бронхиальных свищей.

Неврологические осложнения при остеомиелите позвоночника достаточно широко освещены в литературе. Наиболее тяжелыми являются спинномозговые расстройства с частотой от 10 до 64 % с компрессией спинного мозга в той или иной степени.

Очень редким осложнением считается сочетанное поражение позвоночника и аорты. Если его вовремя не диагностировать, то оно может привести к летальному исходу. В литературе приводится 66 случаев вовлечения аорты с последующим развитием инфекционной аневризмы. Диагноз обычно бывает запоздалым и смертность достигает 71 %.

Эффективная диагностика

Несколько десятилетий назад рентгенологический метод был основным в диагностике остеомиелита позвоночника. Между тем первые рентгенологические признаки выявляются лишь к концу второй-четвертой недели от начала заболевания, а по данным некоторых авторов, и значительно позже.

Важно!

Именно начальная рентгенонегативная фаза острого остеомиелита позвоночника и является диагностической западней для врачей.

Более чувствительным и специфичным методом диагностики остеомиелита позвоночника является КТ, которая позволяет обнаружить деструкцию тела позвонка значительно раньше, чем рентгенография. Однако при всех своих достоинствах КТ не может обеспечить определение наиболее ранних проявлений остеомиелита позвоночника, таких, как тканевое воспаление и его активность.

Оптимальным  методом диагностики воспалительных заболеваний позвоночника на ранней стадии является МРТ. Эта неинвазивная методика позволяет диагностировать и оценивать:

• спинальные инфекции;
• мягкие ткани;
• элементы нервной системы;
• воспалительные изменения в кости.

Обратите внимание!

По мнению ряда авторов, чувствительность МРТ в диагностике остеомиелита позвоночника составляет 96 %, специфичность – 93 %, точность – 94 %.

При остеомиелите позвоночника определяется характерная симптоматика в виде изменения интенсивности сигнала как от тел заинтересованных позвонков, так и от межпозвонкового диска. На Т1 отмечается снижение интенсивности сигнала от тел позвонков и межпозвонкового диска пораженного сегмента, в режиме Т2 сигнал от этих образований усилен. Воспалительные инфильтраты имеют гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1 и изоинтенсивный или гиперинтенсивный – на Т2.

Высокая клиническая настороженность и раннее использование МРТ для диагностики пиогенного остеомиелита позвоночника значительно уменьшает время постановки диагноза. Широкое применение в диагностике остеомиелита позвоночника получила МРТ с контрастным усилением неионными парамагнитными контрастными веществами.

Видео – Лекция о остеомиелите

Контрастное усиление позволяет выявить и отделить демаркационной линией участки некроза тканей, которые не накапливают контрастное вещество, и провести дифференциальную диагностику с опухолевыми поражениями. По сообщению зарубежных авторов, MPT с контрастированием стала золотым стандартом в исследовании позвоночника и элементов спинного мозга.

Радионуклидное исследование скелета является дополнительным методом диагностики, позволяющим определить наличие других воспалительных очагов в позвоночнике или в других костях, а также установить первичный очаг воспаления. С помощью этого метода можно также проводить мониторинг активности воспаления.

В дифференциальном плане наибольшие трудности представляют:

• опухолевые поражения позвоночника;
• туберкулезный спондилит.

В тех случаях, когда возникает необходимость дифференциальной диагностики остеомиелита позвоночника и онкологического поражения, проводят комплексное обследование:

• легких;
• поджелудочной железы;
• молочных желез;
• почек;
• простаты.

Следует иметь в виду, что остеомиелит позвоночника может сосуществовать с метастатическими опухолевыми поражениями.

Лабораторная диагностика остеомиелита позвоночника очень важна, но не всегда специфична. Лейкоциты могут быть повышены у 50 % больных с острым гнойным остеомиелитом. Они могут быть в пределах нормы у пациентов с субклинической или хронической инфекциями.

СОЭ – более чувствительный тест – повышается более чем у 90 % пациентов. СРБ – острофазный белок, быстрее нормализующийся по времени, чем СОЭ. Быстрое снижение уровня СРБ указывает на выбор терапии и помогает заменить внутривенные инъекции антибиотиков на прием их через рот.

Гемокультура может быть отрицательной у 75 % пациентов, особенно если инфекция вызвана низковирулентными организмами. Это важно для выбора антибактериальной терапии до выделения специфической культуры, когда пациент находится в септическом или критическом состоянии болезни.

Гемокультура имеет диагностическое значение в 25–33 % случаев. Гемокультуры, взятые на высоте лихорадки, дают более достоверный результат. Анализы крови и мочи должны быть взяты до назначения антибиотиков.

Важно!

Биопсия инфицированной зоны позволяет выбрать оптимальную антибактериальную терапию. Спинальный биоптат может быть взят чрескожно, для локализации центра инфекции используют КТ или флюорографию.

Точность результатов при закрытой биопсии составляет 70 %. Открытая биопсия необходима, когда при иголочной биопсии нельзя идентифицировать микроорганизм, когда очаг инфекции недоступен при стандартных закрытых методах или когда имеется повреждение структур с неврологическим компонентом.

Открытая биопсия является диагностической в 80% случаев. Для постановки диагноза используется аспирационная биопсия очага поражения с помощью иглы, позволяющая проводить цитологическую и патологическую корреляцию. Следует отметить, что в отдельных случаях результат биопсии может быть отрицательным.

Несмотря на неоднократные отрицательные результаты посевов крови и данных биопсии, важно помочь организму и своевременно начать лечение. Наилучшие результаты дает биопсия диска или тела позвонка, подтвержденная гистологическими и бактериологическими исследованиями. Материал для получения возбудителя необходимо добывать где только возможно.

Внимание!

Ранний диагноз, знание возбудителя инфекции, правильная антибактериальная терапия – ключи к предотвращению осложнений и уменьшению необходимости оперативного вмешательства.

Как лечить

Лечение остеомиелита позвоночника представляет собой сложную проблему. В отношении консервативных методов лечения разногласий нет, и в настоящее время:

• антибактериальные;
• иммунокорригирующие;
• общеукрепляющие средства признаны эффективными и широко применяются в клинике.

Слепое несвоевременное консервативное лечение антибиотиками неэффективно, поэтому перед началом лечения целесообразны неоднократные посевы крови, биопсия, подтвержденная гистологическими исследованиями.

Консервативное лечение, по данным некоторых авторов, показано при отсутствии на рентгенограммах очагов деструкции и сдавления спинного мозга. На ранних этапах остеомиелит позвоночника легко поддается антибиотикотерапии.

Однако при поздно начатом лечении, при развитии сепсиса, при прогрессировании заболевания, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, неврологических нарушениях, нестабильности, эпидуральном абсцессе неизбежно хирургическое лечение. В отдельных сообщениях предлагается внутриаортальное введение антибиотиков.

Оперативное лечение позволяет добиться:

• излечения;
• устранения тяжелых осложнений;
• возврата больного к активной жизни;
• и трудовой деятельности.

По мнению С.А. Тиходеева с соавт. (2007), показания к оперативному лечению следующие:

• наличие глубокой деструкции смежных поверхностей тел позвонков;
• абсцессов;
• радикуломедуллярных расстройств;
• свищей;
• болевого синдрома, обусловленного воспалительным процессом или нестабильностью позвоночника.

Операция не производится пациентам с тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей общие противопоказания к оперативному лечению. Противопоказаниями к оперативному лечению являются септическое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности. В этих случаях проводится комплексное консервативное лечение.

Для замещения дефекта после санации очага с целью стабилизации позвоночника используются аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости или резецированных ребер. Обширная санация передней части позвоночного столба часто создает большие дефекты и негативно влияет на стабильность позвоночника.

Важно!

Золотым стандартом для реконструкции переднего отдела позвоночного столба является применение костного аутотрансплантата.

За последние тридцать лет применение аутотрансплантатов выявило ряд серьезных осложнений:

• болевой синдром в области донорского участка (49 %);
• косметический дефект (40 %);
• гематома (10 %);
• инфекция (от 1,2 до 1,7 %);
• грыжи (5 %);
• переломы передней подвздошной ости;
• повреждение сосудов и нервов.

В отдельных случаях может иметь место рассасывание, смещение или перелом трансплантата, что приводит к потере:

• достигнутой коррекции;
• вторичной осевой деформации позвоночника;
• неврологическими осложнениям.

Доказана эффективность применения металлических конструкций (титановых кейджей) для стабилизации позвоночника при:

• опухолях;
• травмах;
• деформациях позвоночника.

В течение последних лет авторы докладывали о лечении пациентов с остеомиелитом позвоночника с помощью кейджей для реконструкции позвоночного столба. Радикальная санация, сопровождаемая реконструкцией передней части позвоночного столба титановыми кейджами, в сочетании с прочной фиксацией является безопасным и эффективным методом лечения тяжелого деструктивного остеомиелита позвоночника.

Отсутствуют неблагоприятные последствия, связанные с применением кейджей в присутствии активной пиогенной или туберкулезной инфекции. Радикальная санация и восстановление стабильности являются необходимыми условиями устранения инфекции и образования костного блока. Данная техника позволяет осуществить раннюю мобилизацию пациентов.

В последние годы широкое применение в стабилизации позвоночника при его повреждениях и заболеваниях получили имплантаты из пористого никелида титана.

Внимание!

Применение титана при остеомиелите позвоночника целесообразно потому, что он не рассасывается. Большое количество пор позволяет создать депо антибиотиков, поддерживающее их высокую концентрацию непосредственно в остеомиелитическом очаге.

Наряду с этими положительными качествами, важную роль играет и стабильная фиксация позвоночника, позволяющая осуществить раннюю реабилитацию пациента. После радикальной санации остеомиелитического очага устанавливается протез из пористого никелида титана без снятия замыкательных пластинок тел позвонков.

По боковым поверхностям имплантата с обеих сторон укладываются аутотрансплантаты из резецированного ребра, что в условиях стабильной фиксации способствует более быстрому формированию костного блока. Описана тактика хирургического лечения гнойного спондилита с применением углеродных имплантатов и гидрооксиапатитных материалов.

Источник: http://doctorspb.ru/

Видео – Почему развивается остеомиелит

Пути проникновения возбудителя инфекционного процесса

Очень часто патогенные микроорганизмы заносятся внутрь позвоночного канала с током крови из других очагов инфекции, имеющихся в организме человека. Кроме того, на позвонки может распространиться инфекция органов малого таза, т. к. кровь оттуда поступает в вены нижних отделов позвоночника.

Если инфекция попала в позвоночный канал одним из вышеперечисленных способов, развивается так называемый гематогенный остеомиелит. Также возбудитель может проникнуть в костную ткань позвоночника при травме или ранении последнего. В таком случае говорится о развитии негематогенного остеомиелита.

Группа риска

Наибольшему риску заболевания остеомиелитом позвоночника подвержены лица, у которых имеются:

1. Открытые переломы позвонков и оперативные вмешательства на позвоночнике в анамнезе (в том числе проведенные ранее пункции спинного мозга). При открытых переломах костей возбудитель инфекции может проникнуть в костную ткань непосредственно через место перелома. Во время оперативного вмешательства, затрагивающего костную ткань, возбудитель может попасть внутрь нее через операционное поле.
2. Заболевания сосудистой или кровеносной системы, сопровождающиеся явлениями хронического застоя и нарушения тока крови по сосудам, а также снижением количества клеток – фагоцитов, которые защищают организм человека на тканевом уровне, захватывая и поглощая патогенные микроорганизмы и погибшие клетки. К данной группе заболеваний относятся сахарный диабет и серповидно – клеточная анемия, а также заболевания периферических сосудов (в частности, облитерирующий атеросклероз). Дело в том, что в закупоренных участках сосудов создается благоприятная среда для размножения патогенных микроорганизмов, которые впоследствии, при устранении препятствия для тока крови, распространяются по организму человека, поражая, в том числе, и костную ткань. А при наличии клеточного (в частности, фагоцитарного) дефицита, бактериям ничто не может воспрепятствовать.
3. Катетеризация мочевого пузыря или установка внутривенного (в частности, подключичного) катетера в анамнезе. Несмотря на то, что в современных больницах используются только одноразовые катетеры, они по-прежнему остаются воротами для проникновения инфекционного агента из внешней среды внутрь организма.
4. Зависимость от употребления наркотических средств, вводимых внутривенно. Как известно, очень часто для введения наркотика используются нестерильные иглы, а участок кожи в месте укола не обрабатывается антисептическим раствором. В результате такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк и синегнойная палочка, с током крови проникают в спинно-мозговой канал и провоцируют развитие остеомиелита позвоночника. Кроме того, наркоманы достаточно часто страдают такими инфекционными заболеваниями, передающимися трансмиссивным (т. е. через кровь) путем, как вирусный гепатит С и В, которые значительно ослабляют иммунную систему организма.
5. Ослабленная иммунная система. Защита организма может ослабевать вследствие таких заболеваний, как ревматоидный артрит, сахарный диабет, рак и СПИД. Кроме того, намеренно подавляется специальными препаратами иммунитет у людей, которым были подсажены донорские органы. Также ослабление иммунной системы вызывает хроническое недоедание и истощение организма. При выраженном иммунодефиците развитие остеомиелита позвоночника может провоцировать даже так называемая условно – патогенная микрофлора, т. е. те микроорганизмы, которые обычно присутствуют в теле каждого человека, но при определенных условиях вызывают развитие воспаления.
6. Туберкулез легких. Микобактерия туберкулеза достаточно часто вызывает воспаление костной ткани, а в позвоночнике, как правило, поражает позвонки шейного и грудного отделов.
7. Пожилой возраст.

Симптоматика

Постоянные ноющие боли в спине, усиливающиеся при движении, не проходящие в покое. Кроме того, боли могут усиливаться в ночное время и, как правило, не купируются:

• приемом анальгетиков;
• применением сухого тепла.

Признаки общей интоксикации организма:

• незначительное повышение температуры тела;
• озноб;
• потливость;
• снижение массы тела.

В случае распространения инфекционного процесса внутрь спинномозгового канала, возможно, развитие местного абсцесса, которое приведет к сдавлению и воспалению нервных корешков. Как следствие, нарушится функция иннервируемых органов, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие параличей и парезов.

Диагностика

На ранних стадиях диагностика остеомиелита позвоночника затруднительна. Предположение о наличии данной патологии выносится на основании жалоб пациента, с учетом принадлежности его к какой-либо из групп риска. Выявление данного заболевания возможно только после проведения полного инструментального и лабораторного обследования больного. Полная диагностика включает в себя:

1. Рентгенографическое исследование позвоночника. Однако следует учитывать, что рентген-картина может оставаться нормальной в течение первого месяца после начала заболевания; как правило, изменения на рентгенологических снимках появляются после разрушения половины и более клеток костной ткани позвоночника. Если в патологический процесс оказываются вовлечены межпозвоночные диски, врач – рентгенолог может отметить уменьшение расстояния между телами позвонков и признаки разрушения концевых пластинок.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Для выявления остеомиелита, проводят МРТ – исследование позвоночника с введением контрастного вещества, которое накапливается в большом количестве в пораженных инфекцией позвонках, т. к. имеющаяся в них воспалительная реакция сопровождается усилением с последующим замедлением местного кровотока и отеком.
3. Сцинтиграфия – метод, при котором в организм пациента вводят радиоактивные изотопы, а при помощи излучаемых ими гамма-лучей получают изображение исследуемой области на специальном экране. Данный метод помогает обнаружить наличие изменений в позвоночном столбе, но с его помощью невозможно конкретизировать, какая патология имеет место в данном случае: опухоль, грыжа или остеомиелит.
4. Бактериологический посев крови (на стерильность). В 50 процентах случаев данный анализ позволяет выявить возбудителя заболевания и определить, к какой группе антибактериальных препаратов он наиболее чувствителен.
5. Общий анализ крови. Как правило, данный анализ позволяет выявить наличие в организме пациента воспалительной реакции, о чем свидетельствуют увеличение числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Последний показатель при остеомиелите позвоночника будет изменен более чем в 80 процентах случаев.Кроме того, этот анализ является одним из основных показателей эффективности проводимого лечения: в случае, если препараты подобраны правильно, лейкоцитарная формула достаточно быстро приходит в норму. Однако нужно учитывать, что такой показатель, как СОЭ, реагирует на уменьшение воспалительного процесса достаточно медленно, и нередко остается завышенным уже после излечения больного.
6. Биопсия ткани. Проводится чрескожно во время пункции позвоночника иголочным способом (с обязательным предварительным проведением компьютерной томографии или флюорографии для точного определения локализации измененной ткани) или открытым способом (если очаг инфекции труднодоступен, или же имеет место поражение нервной ткани). Позволяет точно установить возбудителя инфекции.

Лечение

1. Консервативное. Включает в себя комплекс мероприятий, таких, как:

Антибактериальная терапия:

• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия или антибиотиков, к которым была выявлена самая высокая чувствительность возбудителя при проведении бактериального посева крови и составлении антибиотикограммы. Нередко используется сочетание нескольких антибиотиков, усиливающих действие друг друга. Внутривенным путем антибактериальные средства вводятся, как правило, в течение месяца;
• пероральное применение антибиотиков в течение последующих двух недель;
• при туберкулезной этиологии остеомиелита позвоночника лечение проводится специфическими препаратами, наиболее эффективно воздействующими именно на микобактерии, и продолжается в течение года;
• Прием иммуностимулирующих и общеукрепляющих средств, а также дезинтоксикационная терапия (выведение из организма пациента токсинов, образующихся в процессе жизнедеятельности и гибели возбудителя инфекции);
• Покой. Ограничиваются физические нагрузки, в течение двух-трех месяцев показано ношение специального корсета с целью фиксации позвоночника. Корсет убирают после появления положительных изменений на рентгенологических снимках.

Хирургическое. Показано в случае, если:

• имеет место сдавление нервных волокон абсцессом, который убирается во время оперативного вмешательства;
• проводимое антибактериальное лечение не дает положительного результата; очаги инфекции в данном случае санируются путем проведения операции;
• имеется большое количество костных разрушений и выраженная деформация позвонков.

Хирургическим путем восстанавливаются костные элементы, и стабилизируется позвоночник, что уменьшает риск его дальнейшего разрушения.

Осложнения

• Некроз (омертвление) костной ткани вследствие наличия воспалительного процесса и нарушения кровообращения в очаге воспаления. Небольшие участки некроза (так называемые секвестры) удаляются хирургическим путем; оставшиеся ткани восстанавливаются. В случае удаления большого участка некроза прогноз менее благоприятный;
• Артрит близлежащих суставов (септический артрит)- возникает вследствие распространения инфекции за пределы позвоночного столба;
• Переход заболевания в вялотекущую хроническую форму, образование свищевых отверстий, сообщающих очаг инфекции с внешней средой;
• Рак кожи – может развиться вследствие образования остеомиелитных свищей и последующего перерождения кожи вокруг свищевых отверстий;
• Сепсис – попадание в кровь и последующее распространение патогенных микроорганизмов и их токсинов за пределы очага воспаления;
• Спинномозговые расстройства;
• Поражение близлежащих органов (бронхов, плевры, аорты).

Источник: https://www.spina.ru/

Видео – ЛФК лечит остеомиелит

Воспалительный процесс в результате инфицирования костной ткани носит в медицине название остеомиелита. Инфекция может иметь разный путь проникновения. В частности, патогены могут распространяться по кровотоку или из близлежащих тканей. В некоторых случаях процесс запускается в самой кости. Это случается, например, при серьезных травмах.

Также остеомиелит могут спровоцировать определенные болезни, которые создают проблемы с кровообращением. Здесь можно упомянуть такие патологии, как:

• сахарный диабет;
• серповидно-клеточную анемию;
• кроме того, способствовать развитию патологии может курение.

Обратите внимание!

Дети чаще всего страдают от остеомиелита длинных костей нижних конечностей и предплечья. У взрослых, напротив, обычно речь идет о поражении позвоночника. У диабетиков фактором риска могут стать трофические язвы на ногах, откуда инфекция легко распространяется в другие органы и ткани. В группе риска находятся наркоманы, пожилые и люди со слабым иммунитетом.

Симптомы и диагностика остеомиелита

Симптомы будут зависеть от области распространения. Если речь идет о позвоночнике, то здесь появится выраженный болевой синдром. Сюда может присоединиться интоксикация и воспаление, которые проявятся, как:

• повышение температуры;
• озноб;
• усиленное потоотделение и т.д.

Очень редко инфекция переходит на уровень спинномозгового канала и провоцирует эпидуральный процесс, воздействующий на нервные структуры.

Диагностика остеомиелита обычно вызывает серьезные трудности.

Важно!

В любом случае сначала делается рентгенография, однако стоит помнить о том, что видимые изменения происходят только спустя 15-30 дней после начала заболевания. Позвонок к этому моменту может быть разрушен на 50-60%.

Самое информативное исследование по поводу остеомиелита – это МРТ с применением контраста. Инфекция провоцирует усиление кровотока в поврежденной области, а значит, здесь будет накапливаться контрастное вещество. В некоторых случаях может быть рекомендована сцинтиграфия, но она менее показательна.

Кроме всего прочего, отдельные случаи требуют забора пункции, чтобы определить конкретную бактериологическую культуру для корректировки лечения. Пункция может сочетаться с посевом крови, который также помогает выявить подходящий антибиотик. Также проверяют уровень СОЭ и количество лейкоцитов, которые повышены при инфекционном процессе.

Лечение остеомиелита

Обратите внимание!

До недавних пор болезнь считалась безнадежным случаем, но сейчас она успешно лечится. Более того, в настоящее время можно вполне обойтись консервативными методами (в том числе рекомендуют прием общеукрепляющих препаратов и соблюдение постельного режима).

Согласно исследованиям, чаще всего «провокатором» в случае остеомиелита становится бактерия Staphyloccocus Aureus, которая весьма чувствительна к антибиотикам. Сначала следует примерно месячный курс внутривенной антибиотикотерапии, а затем еще две недели таблетки будут приниматься орально.

Внимание!

Если причиной инфекции стал туберкулез, то здесь потребуется применение специфической терапии антибиотиками в течение года. Кроме этого, позвоночник фиксируют с помощью жесткого корсета на период до 3 месяцев, пока лечащий врач не увидит на рентгеновских снимках положительную динамику.

Если эпидуральный абсцесс оказывает давление на нервные ткани, то требуется более серьезное вмешательство. Обычно речь идет об операции. Но хирургическая декомпрессия чревата для позвоночника в том смысле, что он становится еще более нестабильным. Поэтому такая методика сочетается с укреплением и фиксацией позвонков.

Если лечение с помощью антибиотиков оказывается неэффективным, то может потребоваться также хирургическая санация. Оперативное вмешательство показано и в том случае, когда имеются множественные повреждения и переломы костей, которые сопровождаются болью.

В том случае, когда остеомиелит не лечится, то могут возникнуть такие осложнения, как некротический процесс в костной ткани. В дальнейшем придется удалять либо сегмент с некротической тканью, либо конечность целиком. К числу возможных осложнений относят:

• септический артрит;
• нарушение роста отдельных костей или их групп;
• злокачественные опухоли кожи.

Источник: http://www.dr-ashkenazy.com/

Этиология

Остеомиелит возникает в следующих случаях:

• контактного распространения из прилежащей инфицированной ткани или инфицированного протезированного сустава;
• гематогенного распространения (гематогенный остеомиелит);
• наличия открытых ран (инфицированные открытые переломы или после оперативного вмешательства на костях);
• травма, ишемия, инородные тела предрасполагают к остеомиелиту;
• остеомиелит может возникать в области пролежней.

Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Staphylococcus aureus (включая метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные штаммы) обнаруживают у ≥ 50% больных.

Другими часто выявляемыми микроорганизмами являются:

• стрептококки;
• грамотрицательные кишечные микроорганизмы;
• анаэробы.

Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется:

• в области стоп (у больных с сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов);
• в местах открытых переломов, травм или оперативных вмешательств;
• в костях, прилежащих к пролежням, например тазобедренных и крестцовых;
• в участках, поврежденных лучевой терапией;
• инфекция от придаточных пазух, десен и зубов может распространяться на череп.

Причиной гематогенного остеомиелита обычно является один микроорганизм. У детей наиболее часто встречаются грамположительные микроорганизмы, поражающие метафизы:

• большеберцовой;
• бедренной;
• плечевой костей.

У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает позвонки. Факторы риска у взрослых включают:

• пожилой возраст;
• истощение;
• гемодиализ;
• серповидно-клеточную анемию;
• использование внутривенных наркотиков.

Наиболее частыми возбудителями являются:

• У людей пожилого возраста, ослабленных или получающих гемодиализ: S. aureus (распостранен метициллин-устойчивый S. aureus [MRSA]) и кишечные грамотрицательные бактерии;
• У лиц, потребляющих инъекционные наркотики: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, и Serratia sр;
• У пациентов с серповидно-клеточной анемией, заболеванием печени или иммунной недостаточностью: Salmonella sр.

Грибы и микобактерии могут вызывать гематогенный остеомиелит, как правило, у лиц:

• с ослабленным иммунитетом;
• проживающих в районах с эндемичной гистоплазмозной, бластомикозной;
• кокцидиомикозной инфекцией.

При этом часто поражаются позвонки.

Патофизиология

Остеомиелит приводит к облитерации кровеносных сосудов пораженной области, что обусловливает очаговый некроз кости и локальное распространение инфекции. Инфекция может проникать также через кортикальный слой кости и распространяться поднадкостнично с образованием подкожных абсцессов, которые могут дренироваться спонтанно на поверхность кожи.
При остеомиелите позвоночника может сформироваться:

• паравертебральный;
• или эпидуральный абсцесс.

В случаях недостаточно эффективного лечения острого остеомиелита развивается хронический остеомиелит.

Клинические проявления

При остром остеомиелите периферических костей отмечаются:

• снижение массы тела;
• повышение температуры тела;
• слабость;
• локальные отек и эритема;
• повышение температуры над пораженной областью и болезненность.

Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальные боли в спине и болезненность с паравертебральным мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

Внимание!

При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.

Диагностика

• Определение СОЭ и содержания С-реактивного белка;
• рентгенография;
• МРТ;
• сцинтиграфия;
• посев кости или содержимого абсцесса.

Острый остеомиелит следует предположить у больных с жалобами на:

• локальные боли в периферических костях;
• повышение температуры тела;
• недомогание;
• а также местные, рефрактерные к лечению боли в спине, особенно при наличии факторов риска бактериемии.

Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.

При возникновении подозрений на наличие остеомиелита следует выполнить:

• клинический анализ крови с определением СОЭ или содержания С-реактивного белка;
• а также рентгенографию пораженной кости.

Обратите внимание!

Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Тем не менее, уровни СОЭ и С-реактивного белка могут быть повышенными при воспалительных состояниях, таких как РА, или нормальными – при вялотекущей инфекции. Таким образом, результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра и данных сканирования.

Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны:

• поднятие надкостницы;
• разрушение костей;
• опухание мягких тканей;
• а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.

Важно!

Если рентгенологические данные сомнительны или наблюдаются острые симптомы, КТ или МРТ являются современным методами визуализации, которым следует отдавать предпочтение, с целью выявления патологий и инфекций прилегающий структур, таких как, паравертебральных или эпидуральных абсцессов или инфекций дугоотросчатых суставов.

В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Этот метод помогает выявить изменения намного раньше, чем простая рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.
Сцинтиграфия костей с использованием лейкоцитов, меченых 111In, помогает более четко определить инфицированные зоны.

Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны.

Биопсия и посев должны предшествовать назначению антибиотиков, если больной не имеет нейрогенной дисфункции или не находится в состоянии шока.

Лечение

1. Антибиотики.
2. Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозы нестабильности позвоночника или большого количества некротизированной кости.

• Антибиотики

До получения результатов посева назначают антибиотики, эффективные как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов.

При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназ (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают МРSA) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч).

Внимание!
При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, полагаясь на опыт, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры.

Обычно назначают ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 ч или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 ч. Ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч добавляют в случае, если инфекция протекает тяжело и в данной популяции преобладают МРSA. Антибиотики вводят парентерально в течение 4–8 нед. с учетом результатов соответствующих бакпосевов.

• Хирургическое лечение

Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения).

Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия.

Видео – Как вылечили женщину от остеомиелита

Основные положения

Большинство случаев остеомиелита обусловлены распространением инфекции с прилегающих областей или открытыми ранами, при этом инфекция часто бывает полимикробной и/или включает S. aureus.
Следует предполагать остеомиелит у больных, предъявляющих жалобы на:

• локальные боли в периферических костях;
• повышение температуры тела;
• недомогание;
• а также местные, резистентные спинальные боли и слабость, особенно при наличии факторов риска недавней бактериемии.

Необходимо сделать КТ или МРТ, поскольку при остеомиелите результаты рентгенографии могут быть непоказательными в течение > 2 недель от начала болезни.
Первоначальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия.
Чтобы добиться наилучшего эффекта, лечение должно быть основано на результатах посева костной ткани.

Источник: https://www.msdmanuals.com/